【体験談】高額療養費のシンプル解説とFAQ。振込はいつ?月をまたいだら?何が対象?

ファイナンス

病気などで高額な医療費がかかってしまったとき、健康保険組合から自己負担額の一部払い戻しが受けられます。

今回は制度の仕組みや、払い戻しの流れについて実体験を踏まえて解説してきます。

高額療養費制度とは

1日から月末までをひと月として、そのあいだに支払った自己負担額が限度額を超えたとき、超過した分の金額について所属の健康保険組合から払い戻しが受けられる制度です。

そもそも、私たちは医療費の総額のうち定められた自己負担額のみを窓口で支払っていますよね。

たとえば医療費が100万円かかっていても、一般の場合、窓口で支払うのは30万円となります。

しかし、それでも30万円はかなりの負担となりますね。

そこで、自己負担限度額を超えた額については健康保険組合があなたに払い戻してあげますよ、というのが高額療養費制度なのです。

(例)医療費100万円、3割負担、自己負担限度額10万円の場合、
本来の自己負担額は100万円×0.3=30万円ですが、高額療養費制度のおかげで支払額は10万円のみとなります。

自己負担限度額は年齢、所得、お住まいの自治体、所属の健康保険組合などによって異なります。
自分が所属している健康保険組合のホームページなどで調べましょう。

所属している健康保険組合がわからない場合は健康保険証に書いてあります。

FAQ

Q.被扶養者でも対象になるの?
A.対象になります。
Q.対象になる医療費とは?
A.保険適用の医療費が対象です。
美容医療や先進医療にかかる費用は対象外です。
Q.出産は対象になるの?
A.自然分娩は対象外ですが、帝王切開分娩は対象になります。
Q.入院中の食事代差額ベッド代は対象なの?
A.対象外です。
Q.申請は必要なの?
A.基本的には所属の健康保険組合に申請が必要ですが、不要としている組合もあります。
Q.限度額適用認定証とは?
A.入院や手術など医療費が高額になることが事前にわかっている場合、予め組合に申請しておくことで窓口での支払額を一時的に減らす制度です。
窓口での支払額は減りますが、この認定証を使用してもしなくても最終的な自己負担額は同じです。
Q.入院で月をまたいだ場合は合算できるの?
A.別々に計算・申請します。
例)自己負担限度額が10万円で、1月に50万円、2月に50万円かかった場合
どちらも高額医療費制度対象のため、1月の10万円+2月の10万円=20万円が自己負担額です。

例)自己負担限度額が10万円で、1月に7万円、2月に7万円かかった場合
→それぞれの月でかかった医療費が自己負担限度額以下のため、高額療養費制度の対象外です。

例)自己負担限度額が10万円で、1月に5万円、2月に20万円かかった場合
2月の医療費のみ対象となります。
1月の5万円+2月の10万円=合計15万円が自己負担額となります。

Q.複数の医療機関の医療費、家族の医療費、入院と外来、医科と歯科を合算できるの?
A.70歳未満の場合、1回の医療費が21,000円以上の場合のみ複数の医療機関や家族の医療費を合算できます。
こちらのホームページ(がんを学ぶ:高額療養費制度 適用ルール)の図解がとてもわかりやすいです。
Q.いつ振り込まれるの?
A.組合によりますが、3ヶ月~程度かかります。

体験談とまとめ

私は昨年、切迫早産で7泊8日の入院をしました。
切迫早産は高額療養費制度の対象となります。

窓口で支払った金額は医療費(約10.5万円)+差額ベッド代+入院食事代で合計約16万円でした。

この医療費は私の自己負担限度額を超えていたため高額療養費制度の対象となり、
後日夫が被保険者になっている健康保険組合から超過額(約10.5万円引く限度額)が振り込まれました(私は夫の被扶養者です)。

よって、私が実質的に負担した額は医療費の自己負担限度額+差額ベッド代+入院食事代ということになります。

8月上旬に入院して、振込は11月下旬でした。

ちなみに民間の保険にも入っていて、こちらからは48,000円支給していただきました。

高額療養費制度は対象となっていても気づかず申請を忘れてしまうと損をしていまいます。

申請の期限(※治療を受けた翌月1日からの2年間)もありますので忘れないようにしてくださいね。

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