病気などで高額な医療費がかかってしまったとき、健康保険組合から自己負担額の一部払い戻しが受けられます。
今回は制度の仕組みや、払い戻しの流れについて実体験を踏まえて解説してきます。
高額療養費制度とは
1日から月末までをひと月として、そのあいだに支払った自己負担額が限度額を超えたとき、超過した分の金額について所属の健康保険組合から払い戻しが受けられる制度です。
そもそも、私たちは医療費の総額のうち定められた自己負担額のみを窓口で支払っていますよね。
たとえば医療費が100万円かかっていても、一般の場合、窓口で支払うのは30万円となります。
しかし、それでも30万円はかなりの負担となりますね。
そこで、自己負担限度額を超えた額については健康保険組合があなたに払い戻してあげますよ、というのが高額療養費制度なのです。
本来の自己負担額は100万円×0.3=30万円ですが、高額療養費制度のおかげで支払額は10万円のみとなります。
自己負担限度額は年齢、所得、お住まいの自治体、所属の健康保険組合などによって異なります。
自分が所属している健康保険組合のホームページなどで調べましょう。
所属している健康保険組合がわからない場合は健康保険証に書いてあります。
ＦＡＱ
Ａ．対象になります。
Ａ．保険適用の医療費が対象です。
美容医療や先進医療にかかる費用は対象外です。
Ａ．自然分娩は対象外ですが、帝王切開分娩は対象になります。
Ａ．対象外です。
Ａ．基本的には所属の健康保険組合に申請が必要ですが、不要としている組合もあります。
Ａ．入院や手術など医療費が高額になることが事前にわかっている場合、予め組合に申請しておくことで窓口での支払額を一時的に減らす制度です。
窓口での支払額は減りますが、この認定証を使用してもしなくても最終的な自己負担額は同じです。
Ａ．別々に計算・申請します。
→どちらも高額医療費制度対象のため、１月の１０万円＋２月の１０万円＝２０万円が自己負担額です。
例）自己負担限度額が１０万円で、１月に7万円、２月に7万円かかった場合
→それぞれの月でかかった医療費が自己負担限度額以下のため、高額療養費制度の対象外です。
例）自己負担限度額が１０万円で、１月に５万円、２月に２０万円かかった場合
→２月の医療費のみ対象となります。
１月の５万円＋２月の１０万円＝合計１５万円が自己負担額となります。
Ａ．70歳未満の場合、１回の医療費が21,000円以上の場合のみ複数の医療機関や家族の医療費を合算できます。
こちらのホームページ（がんを学ぶ：高額療養費制度 適用ルール）の図解がとてもわかりやすいです。
Ａ．組合によりますが、3ヶ月～程度かかります。
体験談とまとめ
私は昨年、切迫早産で７泊８日の入院をしました。
切迫早産は高額療養費制度の対象となります。
窓口で支払った金額は医療費（約10.5万円）＋差額ベッド代＋入院食事代で合計約16万円でした。
この医療費は私の自己負担限度額を超えていたため高額療養費制度の対象となり、
後日夫が被保険者になっている健康保険組合から超過額（約10.5万円引く限度額）が振り込まれました（私は夫の被扶養者です）。
よって、私が実質的に負担した額は医療費の自己負担限度額＋差額ベッド代＋入院食事代ということになります。
8月上旬に入院して、振込は11月下旬でした。
ちなみに民間の保険にも入っていて、こちらからは48,000円支給していただきました。
高額療養費制度は対象となっていても気づかず申請を忘れてしまうと損をしていまいます。
申請の期限（※治療を受けた翌月１日からの2年間）もありますので忘れないようにしてくださいね。
